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2018脾 肝 胰损伤的临床特点与治疗

所在分类:教育培训 > 职业培训及认证2018-6-26 9:17:00 浏览:91次


 
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第一章消化系统



【考点】脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗
【考查年份】2013,2014,2015,2016,2017
一、脾损伤
(一)临床特点
1.中央型破裂(破在脾实质深部)。
2.被膜下破裂(破在脾实质周边部)
1和2均为被膜完整,出血量受限,无明显内出血征象。
3.真性破裂(破损累及被膜)
85。破裂部位:脾上极及膈面。出血量大,可迅速出现休克。如果脾蒂撕裂,未及抢救即可死亡。
(二)治疗
原则:“抢救生命第一,保留脾第二”,尽量保留脾脏。
1.无休克或容易纠正的一过性休克,影像学证实脾裂伤比较局限、表浅,无其他腹腔脏器合并伤者——严密监测下行非手术治疗;
2.发现继续出血或有其他脏器损伤——立即中转手术;
3.彻底查明伤情后明确可能保留脾者,可采用生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等——不轻易全切;
4.脾中心部碎裂,脾门撕裂或有大量失活组织,高龄及多发伤情况严重者——迅速施行全脾切除术。
注意:脾切除后凶险性感染(OPSI):脾切除术后,尤其是婴幼儿对感染抵抗力减弱,可发生以肺炎球菌为主要病原菌的OPSI致死。处理:为防止小儿日后发生OPSI,可将1/3脾组织切成薄片埋入大网膜囊内进行自体移植。成人OPSI发生率甚低,无此必要。
5.野战条件下或已呈病理性肿大的脾破裂——脾切除;
6.延迟性脾破裂
脾被膜下破裂形成血肿,和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿,因轻微外力影响或胀破被膜或凝血块发生延迟性脾破裂;发生在伤后两周,也可至数月以后;—脾切除。
二、肝破裂
15~20,右肝多见。
(一)临床特点
1.中央型破裂(破在肝实质深部)。
2.被膜下破裂(破在肝实质周边部)
1和2均为被膜完整,出血量受限,无明显内出血征象。被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。
3.真性破裂(破损累及被膜)肝被膜下破裂有转为真性破裂的可能。
4.肝破裂与脾破裂不完全相同。
(1)肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔——腹痛和腹膜刺激征较明显。
(2)肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠——黑粪或呕血。
(3)中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。
(二)治疗
1.非手术治疗
血流动力学指标稳定或补充血容量后稳定的伤员——严密观察下非手术治疗。
2.手术治疗
生命体征经补充血容量后仍不稳定,或需大量输血才能维持血压者,说明有继续活动性出血——尽早剖腹手术。
手术治疗基本要求:彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。
(1)暂时控制出血,尽快查明伤情:凶猛出血,用纱布压迫创面暂时止血;同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。
A.常温下:每次阻断时间不宜超过30分钟;
B.肝硬化等病理情况:每次不宜超过15分钟;
C.若需控制更长时间,应分次进行。
(2)肝单纯缝合:裂口不深、出血不多、创缘比较整齐;
(3)肝动脉结扎术:
A.结扎肝总动脉:最安全,但止血效果有时不满意;
B.结扎左肝或右肝动脉:效果肯定,但术后肝功能可能波动;
C.结扎肝固有动脉有一定危险,应慎用。
(4)肝切除术:适用大块肝组织破损,特别是粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重者。尽量多保留健康肝组织。不宜用创伤大的规则性肝叶切除术。
(5)纱布块填塞法:用于裂口较深或肝组织已大块缺损止血不满意、又无条件进行较大手术的患者。不到万不得已,不采用(有继发感染或抽出纱条最后部分时引起再出血的可能)。
(6)累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂:出血较汹涌,有并发空气栓塞的可能,死亡率高达80,处理十分困难。
扩大为胸腹联合切口,采用带蒂大网膜填塞后,用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。如无效则需实行全肝血流阻断后,缝补静脉破裂口。
三、胰腺损伤
1~2。因位置深而隐蔽,易漏诊,死亡率高达20。
(一)临床特点
上腹部明显压痛、肌紧张;膈肌受刺激、肩部疼痛。
外渗胰液进入腹腔——弥漫性腹膜炎。
渗液局限在网膜内——胰腺假性囊肿。
(二)手术治疗
1.依据胰腺损伤情况选择手术方式
A.被膜完整:仅做局部引流;
B.胰腺附近后腹膜有血肿:血肿切开探查;
C.胰头损伤合并十二指肠破裂:十二指肠憩室化手术;
D.胰头严重挫裂或断裂:结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处,并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术;
E.胰头严重毁损确实无法修复:胰头十二指肠切除;
F.胰颈体尾严重挫裂伤或横断伤:胰腺近端缝合、远端切除术;
G.胰体部分破裂而主胰管未断:用丝线做褥式缝合修补。
2.胃窦部切除胃空肠吻合
食物不再通过十二指肠,有利于十二指肠损伤的愈合适用于:胰头损伤合并十二指肠破裂。
3.十二指肠憩室化手术
结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处,并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术适用于:胰头严重挫裂或断裂。
(三)术后并发症:胰瘘
1.术后应留置引流物,胶管引流应维持10天以上。多在4~6周内自愈,很少需要再次手术。
2.生长抑素用于预防和治疗外伤性胰瘘。
生长抑素:胃大部切除术术后倾倒综合征晚期;门静脉高压止血首选;重症胰腺炎抑制胰腺分泌;胰腺损伤——胰瘘。

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